按照世界卫生组织对全科医生概念的界定，全科医生即家庭医生，是指经过全科医学的教育和严格训练，掌握预防、治疗、康复等系统的全科知识，取得了全科医师执业资格证书，能为每一名家庭成员，无论其性别、年龄，提供连续性和综合性的医疗保健、健康维护和预防服务，担任居民健康“守门人”的医疗服务人员。　　

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我市居民均可在辖区所在的基层医疗机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院），与家庭医生服务团队签约家庭医生服务协议，可获得建立健康档案、健康指导、体格检查、测量血压血糖等健康管理服务。　　

2014年，我市在浈江区风采社区卫生服务中心率先启动了家庭医生签约服务试点工作。2016年，全市所有基层医疗机构家庭医生签约服务实现全覆盖。截至2022年底，全市共有551个家庭医生团队，2557名团队成员，共125.85万人签订了家庭医生服务协议。

风采社区卫生服务中心：我市首家家庭医生签约服务试点单位

日前，走进浈江区风采社区卫生服务中心二楼家庭医生签约室，记者看到多位老人等候在家庭医生签约服务咨询台前，配合医务人员填写并核实个人信息，建立个人档案，与该中心家庭医生服务团队签订（或续签）家庭医生服务协议。　　

目前，该中心持续为老年人提供免费体检服务。从家庭医生签约室向里走进慢性病健康管理门诊，浈江区风采社区卫生服务中心公卫科主任肖国丽正在为患有慢性疾病的老人看诊，为老人解读体检报告，提醒老人注意用药，定时进行健康监测，接受该中心的随访服务。　　

“一开始我是从事临床诊疗工作的，2011年接手预防接种方面的工作，前几年也有去住院部工作过，轮的岗位较多，从事医疗工作比较全面。”看诊间隙，肖国丽向记者介绍起她的工作历程，契合家庭医生对应全科医生的要求，“各方面工作接触得越多，越容易理顺家庭医生签约服务工作。”　　

目前该中心有18人加入到家庭医生服务团队，对应辖区11个居委3.8万名服务对象进行人员安排。肖国丽介绍，该中心针对慢性病人群建立了4个家庭医生团队，根据项目细分专职专人负责，人口多一些的居委便安排2名家庭医生负责健康管理工作。　　

“现在全国都在推广家庭医生签约服务，足以说明这一项服务的惠民利民。签约家庭医生后，我们的医务人员每年都要进行随访，群众也感觉我们是在认真做，信任度有很大的提升。”9年多来，家庭医生签约服务的发展变化，浈江区风采社区卫生服务中心医教科主任贺双强看在眼里。

面临困难 人手不足难以面面俱到

作为全市首家家庭医生签约服务试点单位，在2014年3月试点之初，便面临着群众抵触不理解、人手不足等问题。对此，贺双强医生深有感触：“以往很多居民的个人档案信息不全面不真实，告知居民在社区就可以看诊、体检，大家是很抵触，如果进行体检后，告诉他血压高、血糖高，便会觉得医生在骗他，还要到上级医院进行复查。”

↑浈江区风采社区卫生服务中心家庭医生签约室内，医务人员为居民提供签约和检查服务。

“慢性病管理要求每个季度对患者进行一次面对面的健康咨询，我们会为患者测血压、测血糖，但很多人觉得我自己都能测血糖、测血压，为什么要跑来卫生服务中心呢？我们要求他们履约前来进行健康咨询，居民总是忘记。”肖国丽也表示无奈。　　

“家庭医生是亲民的，便有居民认为家庭医生应该是24小时的私人医生，但我们的团队建设比较薄弱，每名医生都是身兼数职，只能定期入户，难以全面地进行上门服务。”浈江区风采社区卫生服务中心副主任龚锦艳介绍，疫情期间因情况特殊，会有更多针对重点人群的入户健康管理方面,即“三人小组”。还会将专门的全科医生和助理护士的信息对外公布，建立起家庭医生24小时健康咨询服务。　　

“一个人几个岗位确实挺累，家庭医生需要多学科知识和技术储备，要有能力判别病患目前所处的状态，是否需要转诊到上级医院，不在可解决的范围内就得迅速转诊，为病患争取救治时间。”肖国丽介绍，家庭医生签约服务实行首诊责任制，基层医疗机构所用系统和上级医院的系统对接不上，医疗信息资源共享还得用回旧系统人工录入。“我们需要花费更多时间进行信息完善，工作效率得不到提高，难以更好地去服务群众。”

破解之道 鼓励多元力量参与签约服务

细说个中缘由，龚锦艳认为目前家庭医生签约服务存在的主要问题有二：群众对相关政策认知度不高；家庭医生服务团队力量“薄弱”。　　

如何破解？浈江区风采社区卫生服务中心集合众智建议，不断利用微博、微信、宣传册等群众喜闻乐见的宣传方式，重点做好家庭医生签约服务内涵内容宣传，合理引导居民预期相关服务，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。　　

人力是制约家庭医生签约服务工作开展的“首要瓶颈”。我市可通过学术交流，定向培训以及医学继续教育等，提升医务人员技能水平；同时，增加家庭医生后备力量，支持社会力量开展签约服务活动，满足居民个性化、多元化健康需求；在公立医院选出一定数量的涵盖各专业的医生库，鼓励多点执业，缓解全科医生人才的供需矛盾。　　

迫切需要进一步改善基层医疗机构基础设施和装备条件，推进“互联网+签约服务”，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务；加强区域健康信息互通共享，打通家庭医生服务和管理信息系统同医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道。　　

浈江区风采社区卫生服务中心以其多年家庭医生签约服务实践建议：推广弹性化服务协议，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年或3年有效期的服务协议。

↑浈江区风采社区卫生服务中心医务人员为患有慢性疾病的老人测量血压。

必背镇卫生院：打造乡镇家庭医生优质的签约服务

“阿婆，你家老爷子在家吗？走，一起回去，给你们量一下血压，做一个检查。”　　

“阿叔，你的心率不齐、血压也高，要去我们卫生院做一个全面检查。”　　

“不要大意，这两天就要带着你爸来检查哦。”　　

“拿一下你吃的降压药给我看看。不行的，你要坚持吃，你的血压现在还是很高。”　　

“阿姨要减肥了，你的腰围超过了同龄健康男性的腰围了。”　　

在崎岖山路间驱车穿行20多分钟，记者随乳源瑶族自治县必背镇卫生院执业医师黄俏仪等医务人员来到该镇桂坑尾村进行入户随访。在医务人员和村民的交谈中，记者可以看出他们之间的熟悉。走村串户，大声关切，嘹亮的声音中透露的是关怀。　　

据了解，必背镇卫生院结合下乡体检、健康教育咨询、讲座、义诊、门诊就诊等多种形式为辖区居民进行签约，同时为行动不便的居民提供上门签约。该院建立了2个家庭医生签约服务团队，2022年，必背镇户籍人口数为5020人，其中一般人群签约1503人，签约率30%；重点人群签约中高血压、糖尿病、严重精神障碍患者以及0-6岁儿童、残疾人员签约率均实现100%；老年人577人，签约率94.9%。　　

“刚开始居民对家庭医生签约服务工作不知晓、不理解，但通过进一步宣传，居民愿意签约，接受我们家庭医生团队的服务。”乳源瑶族自治县必背镇卫生院院长张苏波告诉记者，经过多年的家庭医生签约服务，稳固了医患关系，提高了患者的依从性。

面临困难 村民迁移点多服务耗时耗力

必背镇属于少数民族乡镇，由于许多村庄分布崇山峻岭之中，部分不具备生产生活条件的村庄，为改善瑶族同胞的生产生活，不断把居住在深山瑶寨中的村民搬到山下平原地区。据统计，村民迁移至该县内外5个乡镇86个迁移点。　　

“并不是村民迁出去了，我们的服务就可以不做了，他们的户籍还在必背，便还是属于我们服务辖区的居民。”张苏波说，“像高血压、糖尿病等慢性病，要求每季度落实随访服务工作，还有老年人、残疾人每年的健康体检服务，点多就得开着车带着仪器设备去迁移点，5个乡镇86个迁移点，我们的入户服务和‘打游击战’一样。”　　

“我们全院16人，5名医生、3名护士，其他的是药师、检验士、放射师、后勤人员，但我们要做到门诊有医生、公卫医生需懂用药、120急救任务有医生，5名医生真的是身兼数职，还得‘随叫随到’。即便如此，群众普遍认为家庭医生签约服务价值不高，没有带来实实在在的看病就医便利。”张苏波如是介绍。　　

根据市卫生健康局、市医保局、市人社局、市财政局等多部门联合下发文件要求，家庭医生签约服务可分为免费服务包和收费服务包。“我们只有跟居民签约了收费服务包的，才有服务费收入，而现实中能签约收费服务包的居民很少，医务人员开展签约服务的经费没什么保障，为了维持日常运营，我们也必须坚守必背镇的户籍人口，迁移点再远我们也不能放弃。”张苏波表示。

破解之道 完善激励机制鼓励多劳多得

作为基层医疗机构，张苏波建议将家庭医生签约服务工作数量和质量同薪酬挂钩，鼓励有条件的基层医疗机构针对居民健康状况提供有地区特色的个性化服务包，开拓新的渠道来增加家庭医生的收入，实现家庭医生签约服务费在绩效外发放，同时给予家庭医生绩效分配的自主权，体现“多劳多得、优质优筹”的分配原则。同时，完善综合激励机制，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科（家庭）医生倾斜。

针对“居民签约家庭医生后，很多时候并不能享受到差异化的服务，导致‘签而不约’的现象比较普遍。”张苏波建议，出台统一政策，将优质医疗资源向签约居民倾斜，提高居民对家庭医生的接受度，如家庭医生购药打折、提高医保报销比例、转诊到大医院免排队挂号等。还有就是鼓励县级以上各类医生到基层医疗机构提供不同形式的签约服务，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍。　　

除此之外，张苏波认为苦练内功非常重要。“我们也要进一步提升基本医疗和基本公共卫生服务能力，增强家庭医生团队在常见病、多发病诊疗及慢病管理方面的能力。对失能老人、残疾人等重点签约人群，家庭医生要具备较高质量的上门治疗、护理、康复等服务能力。”

↑必背镇卫生院医务人员指导村民合理用药。

打造优秀家庭医生服务团队 满足人民群众多层次健康服务需求

今年1月16日，广东省卫生健康委、广东省医保局等5部门联合制定出《关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案》。根据规划，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。　　

截至去年底，我市共125.85万人签订了家庭医生服务协议，其中老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群的签约服务覆盖率75.75%。我市将如何推进家庭医生签约服务高质量发展？　　

市卫生健康局相关负责人介绍，我市明确提出开展家庭医生签约服务，要以家庭医生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、规范服务、强化考核、注重激励的原则下家庭医生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务。　　

值得一提的是，我市根据不同人群的健康管理需求，分类制定了免费服务包、基本服务包、个性化服务包等23种服务包，进一步满足多层次的健康需求。

我市强化激励措施，增强家庭医生主动服务意识。明确各类签约服务收费标准和收费来源，明确提出收取的家庭医生签约服务费在核定的绩效工资总量外单列管理，原则上80%由家庭医生服务团队自主分配。鼓励按劳分配，体现多劳多得，优绩优酬。　　

2018年，我市完善了省基本公共卫生服务信息系统家庭医生签约服务模块，并与我市医保信息系统对接，实现签约服务费在医保系统实时结算，极力补齐硬件短板。在14家卫生院升级建设为中心卫生院的项目中，规范设置家庭医生签约服务区、健康小屋，配备健康一体机等，为签约居民提供良好签约环境和设施设备。　　

我市连续3年组织开展了家庭医生服务团队“滚雪球”培训，通过选派一级学员在省级培训基地脱产培训，在一级学员学懂弄通基础上，在3家市级培训基地开展二级学员培训，二级学员培训后回到各县区开展三、四级学员培训，达到同质化培训目标，提升家庭医生团队服务能力。　

通过开展健康知识讲座、贴海报、挂横幅、派发宣传资料、印制家庭医生联系卡、推送公众微信号、电视台采访，现场进行家庭医生服务签约，联合大型义诊、免费健康体检共同举办等形式多样的方式开展家庭医生签约服务宣传活动。结合全市基层卫生技能竞赛，开展优秀家庭医生团队、优秀家庭医生、优秀家庭医生教师评选活动，弘扬家庭医生甘于奉献的精神，增强家庭医生的社会影响力和职业荣誉感。　　

通过家庭医生医防融合、全科－专科联动、家庭药师、中医药服务、个性化健康教育和指导等服务，居民知晓率从2020年的61%提升到了2022年的79.98%，居民健康素养水平从2020年的20.12%提升到了2022年的26.26%。　　

相关负责人补充道，接下来，我市还将持续发展壮大家庭医生队伍，不断丰富签约服务内涵，优化签约服务模式，持续巩固和完善保障机制。支持和引导二级以上医院中医、康复治疗、心血管等专科医师加入家庭医生团队，并按劳领取报酬。实现全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病患者长处方服务全覆盖，引导家庭医生团队根据签约对象个性化需求开展优先转诊、上门服务、中医治未病和中医康复服务等服务，借助信息化手段，探索开展慢病在线复诊等服务。优化签约服务模式。利用“互联网＋”签约服务平台，开展签约续约服务。持续巩固和完善保障机制，持续完善激励保障措施，持续扩宽家庭医生职业上升渠道。

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